Cách đây không lâu, hồ sơ bệnh án là một tập giấy nằm trong tủ của khoa. Bây giờ phần lớn nó nằm trong một hệ thống phần mềm, và điều đó thay đổi vài thứ theo cả hai hướng.
Được gì
- Không mất, không nhoè. Chữ bác sĩ khó đọc từng là nguyên nhân thật của sai sót thuốc.
- Tra được lịch sử. Bác sĩ xem được kết quả xét nghiệm của ba năm trước trong vài giây.
- Cảnh báo tự động. Hệ thống báo khi kê một thuốc mà người bệnh có tiền sử dị ứng, hoặc khi hai thuốc tương tác nguy hiểm.
- Kết quả trả nhanh. Xét nghiệm vào hệ thống là bác sĩ thấy ngay, không đợi giấy chuyển tới khoa.
Mất gì
- Dữ liệu tập trung là mục tiêu tập trung. Một tập giấy bị mất ảnh hưởng một người; một hệ thống bị xâm nhập ảnh hưởng rất nhiều người.
- Sai sót lan nhanh. Một chẩn đoán nhập nhầm đi theo hồ sơ qua mọi lần khám sau.
- Bác sĩ nhìn màn hình nhiều hơn nhìn người bệnh. Đây là than phiền phổ biến ở mọi hệ thống đã số hoá.
- Phụ thuộc hệ thống. Khi phần mềm lỗi, cả khoa chậm lại.
Quyền của người bệnh
Ba quyền cơ bản, có ở hầu hết hệ thống pháp luật:
Quyền được biết. Được giải thích về chẩn đoán, phương pháp điều trị, rủi ro và các lựa chọn thay thế trước khi đồng ý.
Quyền tiếp cận hồ sơ. Được yêu cầu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của chính mình. Thủ tục theo mẫu của từng bệnh viện.
Quyền được bảo mật. Thông tin sức khoẻ chỉ được chia sẻ cho người có thẩm quyền phục vụ việc điều trị, trừ các trường hợp pháp luật quy định khác.
Liên thông: chưa tự động như nhiều người nghĩ
Nhiều người cho rằng khi mọi thứ đã điện tử thì chuyển viện là dữ liệu tự đi theo. Thực tế mức độ liên thông giữa các cơ sở còn rất khác nhau, và nhiều hệ thống vẫn hoạt động độc lập.
Hệ quả thực tế rất cụ thể: khi chuyển viện, vẫn phải tự mang hồ sơ. Và bộ hồ sơ cần mang không đổi so với thời giấy tờ: tóm tắt bệnh án, đĩa DICOM, kết quả giải phẫu bệnh, xét nghiệm chính, đơn thuốc theo hoạt chất.
Tự giữ hồ sơ của mình
Đây là việc không ai làm thay được, và nó có ích ở mọi tình huống — từ đổi bác sĩ, chuyển viện, tới xin ý kiến ở nước ngoài.
- Một thư mục trên đám mây, sắp theo thời gian, tên file bắt đầu bằng ngày.
- Một trang tóm tắt ở đầu: chẩn đoán chính, thuốc đang dùng theo hoạt chất và liều, dị ứng thuốc, các can thiệp đã làm kèm ngày, tên và liên hệ bác sĩ đang theo dõi.
- Chép đĩa DICOM ra ổ cứng ngay khi nhận — đĩa quang xuống cấp và ngày càng ít máy đọc được.
- Bản in tối giản trong ví: nhóm máu, dị ứng, bệnh nền, thuốc đang dùng, người liên hệ khẩn.
Việc cuối cùng nghe cổ lỗ trong thời đại điện toán đám mây, nhưng nó là thứ hữu ích nhất trong tình huống mà không ai mở được điện thoại của bạn.
Một thói quen nhỏ đáng giữ
Mỗi lần ra viện, xin luôn bản tóm tắt và bản kết quả. Xin lúc còn ở đó mất năm phút; xin lại sau sáu tháng là một quy trình hành chính đầy đủ, và với bệnh viện nước ngoài thì gần như không làm được từ xa.
Câu hỏi thường gặp
Người bệnh có quyền xin bản sao hồ sơ bệnh án không?
Có. Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp có quyền yêu cầu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án. Thủ tục thường cần đơn theo mẫu của bệnh viện, giấy tờ tuỳ thân và giấy uỷ quyền nếu là người đại diện. Nên nộp sớm vì thời gian xử lý có thể mất vài ngày làm việc.
Bệnh án điện tử có tự động chuyển sang bệnh viện khác không?
Chưa ở mọi nơi. Mức độ liên thông giữa các cơ sở còn khác nhau, và nhiều hệ thống vẫn hoạt động độc lập. Vì vậy khi chuyển viện, người bệnh vẫn nên tự mang theo bộ hồ sơ đầy đủ thay vì trông chờ dữ liệu tự đi theo.
Nếu phát hiện thông tin sai trong hồ sơ thì sao?
Nên báo lại bằng văn bản cho bệnh viện để đính chính, đặc biệt với các thông tin ảnh hưởng tới điều trị như tiền sử dị ứng thuốc hay chẩn đoán. Sai sót kiểu này không hiếm và chúng đi theo hồ sơ rất lâu nếu không ai sửa.
Nên tự giữ hồ sơ thế nào?
Một thư mục trên đám mây, sắp theo thời gian, tên file có ngày; kèm một trang tóm tắt cập nhật ở đầu gồm chẩn đoán chính, thuốc đang dùng theo hoạt chất, dị ứng và các can thiệp đã làm. Đây là thứ dùng tới ở mọi lần khám và là thứ quyết định khi phải xin ý kiến ở nơi khác.