Trực giác nói rằng biết sớm bao giờ cũng hơn biết muộn. Trong nhiều trường hợp điều đó đúng. Nhưng y học dự phòng đã tích luỹ đủ kinh nghiệm để biết rằng không phải lúc nào cũng vậy, và đã đúc ra một bộ tiêu chí.
Sáu điều kiện
- Bệnh phải là vấn đề sức khoẻ quan trọng. Đủ phổ biến hoặc đủ nghiêm trọng để đáng bỏ nguồn lực ra sàng lọc cả cộng đồng.
- Phải có giai đoạn tiền lâm sàng đủ dài. Tức là có một khoảng thời gian bệnh đã tồn tại, phát hiện được, nhưng chưa gây triệu chứng. Nếu bệnh chuyển từ không có gì sang nặng trong vài tuần, sàng lọc định kỳ không bắt kịp.
- Phải có xét nghiệm sàng lọc tốt. Đủ nhạy để không bỏ sót, đủ đặc hiệu để không báo động giả quá nhiều, an toàn, chấp nhận được và không quá đắt.
- Phải có điều trị hiệu quả ở giai đoạn sớm. Đây là điều kiện quan trọng nhất. Không có điều trị thay đổi kết cục thì biết sớm không đổi được gì.
- Điều trị sớm phải tốt hơn điều trị khi có triệu chứng. Nghe hiển nhiên nhưng không phải luôn đúng.
- Lợi ích tổng thể phải vượt tác hại. Bao gồm cả tác hại của dương tính giả và chẩn đoán quá mức.
Rất nhiều bệnh không đạt đủ sáu điều kiện này. Đó là lý do danh sách bệnh được khuyến cáo sàng lọc đại trà ngắn hơn nhiều so với danh sách hạng mục trong một gói khám thương mại.
Ba cạm bẫy khi đọc con số
Sai lệch thời gian dẫn trước
Giả sử một bệnh luôn gây tử vong vào năm sáu mươi tuổi, không phụ thuộc điều trị. Người được chẩn đoán khi có triệu chứng ở tuổi năm mươi lăm sống thêm năm năm sau chẩn đoán. Người được sàng lọc phát hiện ở tuổi năm mươi sống thêm mười năm sau chẩn đoán.
Con số "sống thêm sau chẩn đoán" tăng gấp đôi. Nhưng cả hai đều mất ở tuổi sáu mươi. Sàng lọc không kéo dài cuộc đời một ngày nào — nó chỉ kéo dài quãng thời gian biết mình có bệnh.
Đây là lý do các nghiên cứu tốt đo tỷ lệ tử vong, không đo thời gian sống sau chẩn đoán.
Sai lệch thời gian tồn tại
Sàng lọc định kỳ có xu hướng bắt được các tổn thương diễn tiến chậm, vì chúng ở trạng thái phát hiện được trong thời gian dài. Tổn thương rất ác tính thường xuất hiện và gây triệu chứng giữa hai lần sàng lọc. Kết quả là nhóm được sàng lọc phát hiện trông có tiên lượng tốt hơn — không phải vì sàng lọc, mà vì bản chất tổn thương.
Chẩn đoán quá mức
Trường hợp cực đoan của sai lệch trên: phát hiện những tổn thương không bao giờ gây hại. Người được chẩn đoán vẫn chịu toàn bộ hậu quả của việc điều trị mà không nhận được lợi ích nào.
Ví dụ được nghiên cứu kỹ nhất là ung thư tuyến giáp ở Hàn Quốc: siêu âm đại trà làm số ca phát hiện tăng nhiều lần, rất nhiều người được phẫu thuật, trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh này gần như không đổi.
Điều này đổi cách đọc một gói khám thế nào
Khi nhìn bảng hạng mục của một gói khám sức khoẻ, thay vì hỏi "gói này có đủ nhiều không", hãy hỏi từng dòng một câu:
Nếu kết quả dòng này bất thường, việc tiếp theo tôi sẽ làm là gì?
Nếu câu trả lời rõ ràng và dẫn tới một hành động có ích, hạng mục đó đáng làm. Nếu câu trả lời là "chắc phải đi khám thêm cho yên tâm", đó là dấu hiệu hạng mục ấy sẽ tạo ra lo lắng nhiều hơn giá trị.
Tầm soát có bằng chứng mạnh
Không phải mọi thứ đều đáng nghi ngờ. Có một nhóm đã được chứng minh rõ và nên làm đúng lịch: sàng lọc ung thư cổ tử cung, sàng lọc ung thư đại trực tràng, sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi khuyến cáo, đo huyết áp, xét nghiệm đường huyết ở người có yếu tố nguy cơ, và sàng lọc ung thư gan ở người viêm gan virus mạn.
Làm tốt nhóm ngắn này có giá trị hơn nhiều so với làm một gói dài mà bỏ sót đúng những thứ trong danh sách trên.
Câu hỏi thường gặp
Phát hiện sớm lúc nào cũng tốt phải không?
Không. Phát hiện sớm chỉ có ích khi có cách điều trị hiệu quả hơn ở giai đoạn sớm. Nếu một bệnh không có điều trị thay đổi kết cục, việc biết sớm chỉ kéo dài quãng thời gian sống với chẩn đoán mà không thay đổi ngày kết thúc. Với một số tổn thương diễn tiến rất chậm, phát hiện còn dẫn tới điều trị không cần thiết.
Chẩn đoán quá mức là gì?
Là phát hiện một tổn thương thật, đúng về mặt mô bệnh học, nhưng nếu không phát hiện thì nó sẽ không bao giờ gây triệu chứng hay rút ngắn cuộc đời người mang nó. Người được chẩn đoán vẫn phải chịu điều trị và mọi hậu quả đi kèm, trong khi không nhận được lợi ích nào.
Dương tính giả có hại gì ngoài việc lo lắng?
Có. Nó kéo theo chuỗi xét nghiệm khẳng định, đôi khi là thủ thuật xâm lấn như sinh thiết với rủi ro riêng, chi phí, và thời gian chờ đợi căng thẳng. Với một chương trình sàng lọc quy mô lớn, tổng hại của dương tính giả là con số phải cân với lợi ích mới quyết định được có nên sàng lọc hay không.
Vậy có nên đi khám định kỳ không?
Nên, nhưng khám định kỳ có trọng tâm chứ không phải làm càng nhiều xét nghiệm càng tốt. Một gói khám tốt được thiết kế theo tuổi, giới, tiền sử gia đình và yếu tố nguy cơ của chính mình; một gói khám kém là bảng giá dài với nhiều hạng mục không ai dùng tới kết quả.